Taxativo! Exemplificativo! Entenda o rol de procedimentos da ANS

ANS é a sigla para Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Uma de suas atribuições é elaborar uma lista de procedimentos que deverão ser custeados e tratamentos que deverão ser obrigatoriamente fornecidos pelas operadoras de planos de saúde. 

ROL TAXATIVO

No entanto, a 2ª Seção do STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu que o rol seria, em regra, TAXATIVO, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existisse, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. 

Segundo a decisão (EREsp 1.886.929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022 (Info 740)), seria possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol. 

Não havendo substituto terapêutico, ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, poderia haver, excepcionalmente, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: 

1. não tivesse sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar;
2. houvesse comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
3. houvesse recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros, e;
4. fosse realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO

Ocorre que, após grande mobilização popular, foi editada a Lei nº 14.454/2022, a fim de superar o entendimento firmado pelo STJ, prevendo o caráter EXEMPLIFICATIVO do rol da ANS:

•  O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

 Para o plano de saúde ser compelido a custear, é necessário que a eficácia do tratamento ou procedimento esteja comprovada:

• Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

CONCLUSÃO

Caso o paciente tenha tratamentos ou procedimentos negados por seu plano de saúde, procure um advogado (a) de confiança, o qual poderá orientá-lo.

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